הקדמה:
החל משנות ה-70 חדרו גישות חדשות של קבלת החלטות לשטח הרפואה. הן התמקדו בשני כיוונים ראשיים:
• סיוע באבחון קליני על-פי מודלים כמותיים (מתמטיקה רפואית)
• זיהוי, הבלטה והבהרה של בעיות ערכיות ברפואה (פילוסופיה של הרפואה).
בפעילויות אלה עוסקים חוקרים משני סוגים. האחד – בעלי-מקצוע ספציפיים: מתמטיקאים, חוקרי-ביצועים, פילוסופים, פסיכולוגים וסוציולוגים, שהתמחו בנושאי רפואה; והשני – רופאים שמצאו עניין בתיאוריות של קבלת החלטות והתמחו בהן, במקביל לפעילותם הקלינית.
האם פירוש הדבר, שבקרוב יתלווה מומחה לקבלת החלטות לכל צוות רפואי? והאם בכל פעם שיתעוררו ספקות באבחון יקבע המומחה את ההסתברויות של המחלות האפשריות על-פי הבדיקות שנערכו ועל-פי נתוני המקרה? קרוב לוודאי שלא. האינטראקציה בין הרופא לחולה ברוב המקרים מהירה, מקצועית ואינה מתאימה להסתייעות ביועצים. בספרות נידונים בהקשר זה כמה וכמה מקרים קליניים, אך הם ברובם תיאורטיים, או שהם ניתוחים-לאחר-מעשה. יש להניח שהמומחים לקבלת החלטות יבואו לביטוי בעיקר בעקיפין. הם ישפיעו על מה שמלמדים בבתי-ספר לרפואה, על המבנה התפקודי של בית-החולים, על ציודו ומכשורו, ובפרט על דרך השימוש בציוד נדיר ויקר. הסיוע הישיר יתבטא בעיקר בתחום הרפואה הציבורית, בסינון אוכלוסיות גדולות לאיתור מוקדם של מחלות, על-פי מבחנים מעטים.
ואולם, יש סימנים לכך, שדווקא בתחום הערכי מתחילים לחדור כוחות חדשים לאינטראקציה המיידית בין הרופא לחולה. בשנים האחרונות התחילו לעסוק בשיטתיות במה שמכונה ״זכויות היסוד של החולה״. נעשה אפילו ניסיון לנסח ״מגנה כרטה״ של החולה. בתחום זה מתעוררות כמה שאלות:
• האם החולה ריבוני ואחראי לבריאותו, ולפיכך הוא הפוסק האחרון בכל הנוגע לבדיקות, לתרופות, לטיפולים ולניתוחים – או שמא יש לרופא סמכות19 אוטונומית, המוקנית לו מטעם החברה, ושמכוחה הוא רשאי להחליט בלי להתייעץ עם החולה ובלי לקבל את הסכמתו בכל עניין?
• האם יש לחולה הזכות לקבל מידע מלא על מצב בריאותו ועל הסיכונים והסיכויים הכרוכים בטיפול המתוכנן עבורו – או שהמידע עלול לגרום לו נזק נפשי וגופני, באשר אין לו היכולת והכישורים להתייחס אליו באופן ענייני ואובייקטיבי?
• האם הרופא המטפל חייב להיות נאמן בראש ובראשונה לחולה – או שהוא נציגם של החברה ושל מוסדותיה, וחייב להגן עליהם במקרה של ניגוד אינטרסים (מחלות מידבקות, מחלות-נפש מסוכנות). מה הבסיס להבדלים בין תרבויות ומשטרים בנידון זה?
• אל מי יפנה החולה במקרה של מחלוקת עם הרופא? האם יוכל לכפות על הרופא לנהוג בהתאם לרצונו, בסיועה של סמכות-על חיצונית, מעין רשות שיפוטית לשמירה על זכויות החולים? מי ירצה להסתכן בעימות עם הרופא המטפל בו וכיצד יתנהלו העניינים בשעה שהנושא תלוי ועומד בדיונים ובערעורים בפני אותה סמכות-על?
לפי שעה, אין לשאלות אלו מענה, והדיון מכוון רק לתודעתם ולמצפונם של הרופאים (המודעים לו) ושל החולים (שאליהם כמעט שאינו מגיע).
יש תחום ערכי אחד, שבו הרעיון של סמכות-על ממוסדת, של גורם שלישי בין הרופא והחולה, נראה קרוב יותר להתגשם. זהו תחום קבלת החלטות במצבים שבהם נבצר מן החולה לממש את זכויותיו הריבוניות, בהיותו מחוסר-הכרה, בלחי מיושב בדעתו או מנותק מכל תקשורת עם הסובבים אותו, מצבים, שגם לרפואה אין כלים לטפל בהם. עד מתי יש להפעיל את המכשור לקיום חייהם של חולים הנוטים למות והנתונים לסבל גופני קשה? מתי מוצדק לבצע באדם נטול הכרה ניתוח-מוח שסיכויי הצלחתו קלושים, ואילו הסיכון לנזק מתמיד, לנכות או לפגיעה מוחית גבוה? כמה זמן יש להאריך את הטיפול במי שמצבו מוגדר ״צמח״ כרוני?
בבתי-חולים בארצות-הברית מסתמנת נטייה להעסיק מומחים לשאלות אלו, אנשים בעלי הכשרה בסיסית ברפואה והכשרה נוספת בתחום הערכי בפילוסופיה, בתיאולוגיה, במשפטים וכדומה. ניכרת מגמה להרחיב את פעילותם גם לתחומים נוספים שבהם נדרשת הכרעה ערכית: האם רשאים הורים לדחות תינוק בעל-מום או מפגר? כיצד לנהוג בחולה אלים, המסכן את הצוות הרפואי ואת החולים האחרים במחלקה, אך נזקק לאשפוז תכוף לביצוע טיפול חיוני? לעתים נעזרים בוועדה לקביעת סדרי עדיפויות, למשל, בהשתלת איברים או בשימוש במכשור נדיר, כאשר הדרישה עולה על ההיצע.
הצד הערכי של קבלת החלטות ברפואה מעורר שאלות ומחלוקות הן ביחס לקריטריונים הערכיים שעל פיהם יש לנהוג והן ביחס לדרכי-הביצוע. האמנם יש צורך בגורם שלישי בצד הרופא והחולה? הספרות המקצועית הדנה בכך מעלה המלצות שלא תמיד עולות בקנה אחד עם המציאות של בתי-החולים ועם מערכת היחסים המורכבת שבין החולה לרופא.
הניגוד בין ההלכה למעשה מתבלט בשיחה שקיימה מערכת ״מחשבות״ על נושא זה עם שני רופאים ופילוסוף. ד״ר מיכאל שטראוס, מרצה בכיר לפילוסופיה באוניברסיטת חיפה, מציג עמדה שעל פיה כל אדם הוא ריבון של גופו, ומי שנזקק לטיפול רפואי ממשיך לקיים בידו את ריבונותו זו, כל עוד דעתו צלולה. לפי דעתו, יש מקום למקצוע חדש: בעל-מקצוע זה יקבל החלטות ערכיות בתחום הרפואי. הוא יהיה דרוש בעיקר כאשר החולה אינו מסוגל לקבל החלטות וכשאין מישהו אחר מוסמך לקבלן.
לעמדה זו מתנגד ד״ר גדעון אלרועי, מנהל מחלקה פנימית בבית-החולים רמב״ם בחיפה, משום שלדעתו היא מנותקת לחלוטין מן המציאות של האינטראקציה שבין החולה לרופא. החולה אינו רוצה להיות ריבון, והוא מעדיף את הרופא הסמכותי, האומר לו מה לעשות. ד״ר אלרועי רואה צורך בסיוע בקבלת החלטות, הן בתחום הטכני והן בתחום הערכי, אך מטיל ספק באפשרות למצוא מי שיוכלו לתת את הסיוע, הלכה למעשה.
ד״ר ליה אוסלנדר, מנהלת המחלקה הפתולוגית בבית-החולים הלל יפה בחדרה, מדגישה צד אחר של הבעיה, ומתנגדת להשקפת ד״ר שטראוס: הטלת האחריות בשאלות בריאות ומחלה על החולה שלא הוכשר לכך, פותחת לדעתה פתח לשרלטנות מסוכנת.
מה מכשיר פילוסוף רפואי לקבוע, שילדה בת 15 די מבוגרת להכריע בעצמה על המשך חייה?
מי הריבון?
מחשבות: כשחולה פונה לרופא, האם הוא רק שואל בעצתו וצריך אחר-כך להחליט בעצמו אם לקבל אותה ולעבור את הניתוח, לקחת את התרופות או להפסיק לעשן – או שמא הרופא הוא הפוסק, באמצעות מערכת ערכים רפואית, המקנה לו סמכות לומר לחולה: עשה כך וכך, זו מצוות הרפואה.
ד״ר שטראוס: החולה זכאי לקבוע את מטרות הטיפול ואת סדר-העדיפויות שלהן. מטרות של טיפול הן, למשל, השגת אריכות-ימים, החזרת כושר עבודה גופני ונפשי, מניעת כאבים ושיפור החזות, היופי. ייתכן שתתגלה יריבות בין מטרות אלו בנסיבות מסוימות, למשל, בין מניעת כאבים לעירנות ודעה צלולה. במקרה זה צריך להחליט, איזו מטרה עדיפה ועל איזו נוותר, וכן עד כמה נוותר על האחת לטובת האחרות. החלטה זו זכאי החולה לקבל.
מחשבות: האם החולים מודעים בדרך-כלל לכך, שעליהם לקבל החלטות לגבי הטיפול בהם?
ד״ר שטראוס: איני יודע. מכל מקום, אם יש יריבות בין מטרות אפשריות שונות של הטיפול הרפואי, על הרופא לספר על כך למקבל הטיפול ולהעמיד אותו על הצורך בקבלת החלטה.
מחשבות: האם משתמע מכך שעל הרופא לקבל הנחיות מן החולה?20
ד״ר שטראוס: עליו לקבל הנחיות רק באשר לצד הערכי, ולא באשר לבחירת האמצעים הנאותים. כשם שנגר העושה שולחן לפי הזמנתי קובע את האמצעים ולא את המטרה, היינו אינו קובע איזה שולחן דרוש לי, כך גם הרופא. אם אזמין אצל הנגר שולחן בעל שתי תכונות שאינן מתיישבות זו עם זו, עליו לספר לי על כך ולהבהיר לי מהי הברירה העומדת לפני: אולי אפשר לוותר על מקצת מתכונה א׳ ולזכות תמורת זאת במקצת מתכונה ב’. ואם על הנגר המטפל בשבילי בעץ להתחשב בערכיי, על הרופא המטפל בגופי – לא כל שכן.
מחשבות: מה משמעותה של שבועת הרופאים בהקשר זה?
ד״ר שטראוס: הרופא נשבע שיהיה נאמן לחולה, ומתבקש מכך שיהיה נאמן להזמנה שהחולה מזמין. אני סבור, שנאמנות זו מחייבת אותו לענות על שאלות ואף למסור לחולה מידע מבלי שנשאל עליו במפורש. אני יודע, שכמה וכמה קשיים כרוכים במתן מידע.
ד״ר אלרועי: ישנן שתי עמדות לגבי תפקידו של הרופא. אפשר להבחין בהן גם אצל החולים וגם בין הרופאים. ישנו מין ״קונסיומריזם״ (גישה צרכנית) האומר, שהרופא הוא נותן שירות, כמו הפחח והמכונאי. אנחנו רוצים לדעת איזה סוג שירות נקבל ואז נחליט, על-פי השירות והמחיר, אם אנחנו רוצים בו או לא. ישנה עמדה אחרת, שעל-פיה מערכת היחסים בין הרופא לחולה היא אוטוריטטיבית-פטרנליסטית. היא כזאת לא רק מצד הרופא, אלא לעתים קרובות גם מצד החולה. אינני חושב שתפיסת החולה כצרכן היא בעלת תוקף כללי. על-פי ניסיוני, רוב החולים מחפשים אצל הרופאים סמכות, אוטוריטה. כלומר, פטרנליזם מובהק. הם מצפים שאתה, כרופא, תקבל את ההחלטה. לעתים קרובות אין הם רוצים כלל לדעת את פרטי המחלה ואת מה שעומד להכרעה, אלא רק את ההחלטה שקיבל הרופא.
כשאתה שואל חולה בבוקר מה שלומך, הוא עונה: אתה תגיד
ד״ר שטראוס: אם החולה רוצה להאציל את סמכותו למישהו אחר – זו זכותו. הוא יכול להעביר אותה לאיש שלישי.
ד״ר אלרועי: אנחנו לא פילוסופים, אלא אנשים פרקטיים. מן הניסיון שצברנו אנו יודעים, שהחולה מאציל עלינו את הסמכות, ובגלל קוצר הזמן אנחנו חדלים לשאול אותו בכל פעם מחדש אם זה עדיין בתוקף. אנחנו מפסיקים לייעץ לו ואומרים לו: ״עשה כך וכך״. ברוב המקרים, מערכת השיקולים של החולה לא מספיק אובייקטיבית כדי לקבל החלטות נבונות, ואינני חושב שנקל עליו בזה שנדרוש ממנו להחליט. הוא גם לא יהיה יותר בריא בדרך זאת.
מחשבות: לפני כמה שנים יצא לאור ספר שנכתב בידי רופאים ופסיכולוגים ושמו: לשוב ולהיות בריא. הוא עוסק בחולי סרטן וקובע, שלהחלטה הפנימית להבריא יש משקל רב בתהליך ההחלמה. למשל, חולה שקנה בית ונטל על עצמו התחייבויות כספיות, היתה לו מוטיבציה חזקה להחלים מהר ולחזור לעבודה, כדי שחובותיו לא יצטברו. הוא אכן החלים הרבה יותר מהר מחולה במצב דומה, שלא היה לו דחף מיוחד לשוב לחיים הרגילים. מחברי הספר טוענים, שהמחלה היא, בין השאר, אקט רצוני של החולה, פתרון לבעיה, ושעל החולה להכיר מהי הבעיה ולשאול את עצמו, אם הוא עדיין רוצה באותו פתרון. אם הוא רוצה להבריא, עליו לשאת באחריות למחלה ולבריאות כאחד. זהו הבסיס להחלמה. מחברי הספר מלמדים את החולה, באמצעות סדרת התבוננויות ותרגילים, כיצד להיעשות אדון לבריאותו. ואם כך, ריבונות החולה ביחס לבריאותו הופכת לאינטרס רפואי, לדבר-מה שהרופאים צריכים להיות הראשונים שתומכים בו, בניגוד לפטרנליזם המסורתי.
ד״ר אלרועי: אינני מקבל דברים אלה כפי שהוצגו, אף כי יש בהם רעיונות נכונים. קשה לטפל בחולה מבלי שישתף פעולה. צריכה להיות לו מוטיבציה: הוא צריך להיות מוכן לשכב שלוש שעות בבדיקה, לבוא בזמן וכדומה. נוסף על כך אפשר לומר, שלרופא נוח מאוד שהחולה יישא סוף-סוף בעצמו באחריות למחלה. זהו, בעצם, רעיון גאוני. כיום החולים באים ומניחים את המחלה על סף ביתי ואומרים: ״זה שלך. עכשיו עשה משהו בקשר למחלה הזאת״. כאילו המחלה אינה של החולה, כאילו יש ניכור בינו ובין מחלתו. הדבר מתבטא באופן מוזר בכך, שכשאתה שואל חולה בבוקר – ״מה שלומך״, הוא משיב: ״אתה תגיד״. מבחינה זאת הייתי מאמץ חלק מן הדברים.
ד״ר אוסלנדר: אפשר להבין שחולה בעל מוטיבציה, שצריך לשלם חובות, יקפיד על ביצוע הטיפולים הדרושים, אבל לא ברור כיצד יעזור לו הדבר להתגבר למשל על עודף כדוריות דם לבנות. אינך יכול להתגבר על כך בעזרת כוח הרצון. תומאס לואיס, שכתב סדרת מאמרים ושמה רשימותיו של צופה בתהליכים ביולוגיים, טוען, שהטלת אחריות על החולה חושפת אותו למכלול של גילויי שרלטנות, הנובעים מן הצורך לעסוק בצורה לא-מקצועית בגופו ובבריאותו. התוצאה היא הדיאטות השונות והפעילויות הגופניות, שהן מעשי-סרק מבחינה רפואית. העיסוק האין-סופי בשאלות בריאות הוא משהו שאדם בריא לא צריך להיתפס לו. האדם המערבי הנאור, המבין כביכול בענייני בריאות והחשוף להשפעות לא-מקצועיות, אינו מביא בכך תועלת לעצמו.
מחשבות: ואולם, דווקא בתחום הקרוב לעיסוקך כפתולוגית, תחום האונקולוגיה, יש כמדומני מגמה לשתף את החולה בהכרעה על דרך הטיפול. האין זה נכון, שיש כיום21 מסלולים חלופיים בטיפול אונקולוגי, כגון כריתת שד, וטיפול ללא כריתה, ושהדעה הכללית היא, שלחולה זכות ואף חובה לקבוע באיזה מהם היא בוחרת?
ד״ר אוסלנדר: נושא זה היה בעבר פשוט, וכיום נעשה מסובך והבעיה עדיין לא הוכרעה. על פי הידע ההולך ומתחדש, אין זה ברור מהו הטיפול הנכון, האופטימלי, בסרטן השד. אני חושבת, וכמוני חושבים רבים אחרים, מקצועיים ולא-מקצועיים, בעיקר במערב, שהחלטה בדבר כריתת השד אינה צריכה להיעשות במהלך הניתוח הקטן לקביעת הדיאגנוזה, כאשר האישה שקועה בתרדמה. אני חושבת, שצריך להעיר את האישה ולשתף אותה בממצאים ובהחלטות, אף-על-פי שגם בכך יש מידה מסוימת של חוסר הגינות כלפיה. ההחלטה קשה, והיא צריכה להתבסס על גורמים רבים, שאינם ידועים לה כל צורכם. הידע הנוכחי (והוא משתנה כל הזמן), מצביע על אופטימום טיפולי, לפי המקרה. שיתופה של האישה מערב גם גורמים אמוציונליים, השונים מפרט לפרט, והתלויים כמובן בידע, בהשכלה וביכולת האישית להבין את הבעיה ולקבל החלטה. המצב אינו פשוט, וייתכן שלפני שניגשים לניתוח הדיאגנוסטי צריך לשאול את האישה אם היא רוצה לקחת חלק בהחלטה, או לא. וגם אם היא תאמר שהיא משאירה את ההחלטה לרופאים, לא תמיד צריכים הם להחליט במהלך הניתוח. כי, כאמור, המצב היום בתחום זה הרבה יותר מסובך מבחינת מה שידוע על הטיפול, מה שאינו ידוע, ומה שידוע שאינו ידוע, וזה נכון לא רק לגבי סרטן השד, אלא גם לגבי תחומים אחרים באונקולוגיה.
מחשבות: אנגלהרט, מומחה לבעיות ערכיות ברפואה, כתב, שכל אבחנה קלינית יש בה שיפוט ערכי: הרופא צריך לחשוב על טובת החולה, אך גם על המגבלות הכלכליות והחברתיות הגורמות לכך, שאי-אפשר לבצע אין-סוף בדיקות. צריך גם להחליט איזו מידת סבל מוצדק לדרוש מהחולה במסגרת הבדיקות, כשלא ברור אם הן יביאו לו תועלת אישית, או שמא רק יקדמו את הידע הרפואי. ד״ר שטראוס, בהתאם לתפיסתך את ריבונות החולה, האם היית אומר, שבכל מקרה כזה צריך ליידע את החולה ולמסור בידיו את ההחלטה, אם להמשיך בבדיקות או לא?
ד״ר שטראוס: לא אמרתי שהחולה ריבוני לגבי כל העניינים הערכיים הנוגעים לו. בוודאי שגם הרופא מקבל החלטות ערכיות, כמו בדוגמאות שהבאת. בכל עניין הדדי מקבלים כל הצדדים המעורבים החלטות ערכיות. אמרתי, שאת מטרת הטיפול בחולה צריך החולה לקבוע. ברור, שישנן החלטות ערכיות אחרות, כגון כמה משאבים להשקיע בטיפול בחולה, כשהמשאבים מוגבלים וצריכים לעמוד גם לרשות אחרים. בשאלות כאלו אין החולה זכאי לפסוק.
ההחלטה על כריתת השד אינה צריכה להתבצע כאשר האישה בתרדמה. צריך להעיר אותה ולשתפה בממצאים ובהחלטה
החלטות קליניות וערכיות
מחשבות: ומי מחליט בשאלות אלו? האם הרופא יפשר בין האילוצים שכופים משאבי החברה ובין צורכי החולה, או שמא יש צורך בגוף שלישי, מלבד הרופא והחולה, שיעזור בקבלת החלטות בבית-החולים? בארצות-הברית יש כבר בתי-חולים, שבהם פועלים בעלי-מקצוע מיוחדים לקבלת החלטות, בצד הסגל הרפואי. האם זאת אופנה חולפת, או שזה מענה לצורך אמיתי?
ד״ר אלרועי: אנו כרופאים נמצאים במועקה של קבלת החלטות. אפשר להביא כמה דוגמאות לכך. בתוך קבוצה של דלקות-מוח יש סוג אחד בלבד שאפשר לרפאו. אלא שאין שום דרך לאבחן איזה סוג של דלקת מוח יש לחולה. הדרך היחידה לעשות זאת היא לפתוח את הגולגולת ולקחת דגימה מהמוח. ניתוח זה עוזר, כמובן, למי שחולים בדלקת המוח המסוימת שאפשר לרפאה, אבל לכל האחרים הניתוח רק מזיק. אם כן, כאשר מגיע חולה הסובל מדלקת מוח, ניצב הרופא בפני הבעיה הקשה, אם לפתוח את הגולגולת, אף-על-פי שאין הוא יודע, ברוב המקרים, לאיזה סוג שייכת דלקת מוח זו. איך מקבלים החלטה כזאת? כדי להתקדם בפתרון בעיות מסוג זה התפתח ענף חדש ברפואה – קבלת החלטות קליניות. יש כתב-עת העוסק בכך, אגודה מקצועית וספרי-לימוד.
מחשבות: אבל האם סיוע לקבלת החלטות קליניות איננה נושא תיאורטי בלבד? האם יש לכך יישום בין כותלי בית-החולים?
ד״ר אלרועי: הנושא קיים כיום ברפואה, כמערכת שיכולה לתת עצות מעשיות. במקרה מונחת כאן על השולחן המהדורה האחרונה של עקרונות הרפואה הפנימית, שהוא ספר-יסוד ברפואה, ויש בו כבר פרק על תורת ההחלטות והפרקטיקה הרפואית. אמנם, הנושא עדיין אינו בשימוש יום-יומי במחלקות הקליניות, בעיקר מפני שהידע האפידמיולוגי (הנתונים הסטטיסטיים) להחלטות חסר, או שאינו ״בקצות האצבעות״. אם תשאל אותי מהי רמת הקלציום בדמו של אדם בריא, אני יודע את התשובה בעל-פה. ואולם, הידע האפידמיולוגי הנחוץ לקבלת החלטות בבעיות דלקת-המוח שהוזכרה קודם, אינו נמצא ב״קצות האצבעות״ של אף אחד22 ליד מיטת החולה.
גם כשהספרות המקצועית מוסרת נתונים ממקום כלשהו, למשל ממדינת ניו-יורק, אין להם בהכרח תוקף לגבי מקומות אחרים. בישראל, כשאדם מבוגר נכנס למחלקה פנימית ואומר ״כואב לי בחזה״, הנחתנו הראשונה היא, שיש לו אוטם שריר הלב, ואחריה – בצקת בריאות. כשמישהו באפריקה נכנס לרופא ומתלונן על מיחושים כאלה, תהיה הערכה אחרת. ייתכן שיחשבו קודם-כל על סרטן הוושט. זהו ידע סמוי, שרופאים משתמשים בו מאז ומעולם. התחום של קבלת החלטות מבקש לעורר את המודעות לקיומו של ידע זה ולהעלות את רמתו.
מחשבות: האם היית לוקח מומחה שיש לו הידע לערוך את החישובים הדרושים ונעזר בו באופן שוטף בתהליך הקליני?
ד”ר אלרועי: אם אתה שואל אותי אישית, התשובה היא בהחלט כן. אינני בטוח שכל עמיתי בעבודה יסכימו אתי. הסיבה שאינני עושה זאת כיום היא, שאין עדיין מומחה כזה בהישג-יד.
ד״ר אוסלנדר: אינני מבינה מדוע זה צריך להיות אדם, מדוע זה לא יכול להיות מחשב.
ד״ר אלרועי: גם בתחומים אחרים לא הגיעו לכך, שהדבר יתבצע במחשב. יש כאן תמיד יסוד של שיקול-דעת, על אחת כמה וכמה ברפואה.
הרופא מוכן לקבל סמכות גבוהה יותר כאשר היא נראית לו מתקבלת על הדעת או כשהיא בבחינת כוח עליון
מחשבות: הייעוץ בקבלת החלטות קליניות הוא טכני ומקצועי. בעזרת נתוני המקרה ונתונים אפידמיולוגיים על מקרים דומים באוכלוסיות גדולות, מחשבים את ההסתברויות לאבחנות השונות. על-פי הסתברויות אלו קובעים, אם יש סיבה לנקוט דרך-פעולה מסוימת, או שצריך לבצע עוד בדיקות. ואולם, הספרות המקצועית מצביעה על תחום נוסף, שבו יש לכאורה צורך בסיוע לרופאים בקבלת החלטות התחום הערכי. כאן הבעיות אינן טכניות, אלא אתיות: מה נכון ומה לא-נכון, ומה הקריטריונים. יש אפילו סימנים לכך, שבתחום זה אין מדובר בייעוץ לקבלת החלטות, אלא במישהו שיוסמך לקבל אותן בפועל ממש. ד״ר אלרועי, האם אתה נתקל בשאלות אלו במהלך עבודתך בארץ? כל הדוגמאות המופיעות בספרות הן מארצות-הברית.
ד״ר אלרועי: ראיתי מקרים שבהם הרופא אינו מסוגל להחליט. יש, כמובן, רופאים שאינם רוצים להחליט, שמתחמקים מכך בקביעות ושמנסים להטיל את האחריות על מישהו אחר. אני מדבר על מקרים שבהם הרופא אינו יכול לקבל החלטה, משום שאינו מיומן לכך, משום שלא למד לקבל החלטות כאלו. למשל, ההחלטה להפסיק את פעולת המכשור שמחזיק את הגוף בחיים, או ההחלטה אם לתת פניצילין לקשיש שהוא ״צמח״ ולהאריך בכך את חייו. בנושאים כאלה הרופא זקוק לעזרה. אתן דוגמה נוספת: לעתים קרובות איננו יכולים לקבל חולים נוספים, משום שאין מיטות פנויות. בחדר-המיון יש שלושה חולים הצריכים להתקבל לאשפוז במחלקה. עלי להחליט, אם שלושת החולים בחדר-המיון חשובים יותר מהחולים שלי במחלקה. אין לי מושג מה לעשות ואינני יודע מה להחליט במקרה כזה. אני מאלתר כל מיני אלתורים. אינני שולח חולים כאלה הביתה, משום שלפי הספר חולה לאחר התקף-לב צריך לשכב בבית-חולים עשרה ימים ולא יום אחד פחות, ולחולה אחר חייבים לעשות צילום, בדיקה או טיפול. איש לא ישכנע אותי לשחרר אותם הביתה, לא מנהל בית-החולים ולא כל אדם אחר. בעניין זה אני בעל הסמכות ואיש לא ישנה את דעתי. אבל כשפרצה מלחמת לבנון, צלצל אלי מנהל בית-החולים, ומסר לי שעומדת לפרוץ מלחמה ושצריך לפנות את בית-החולים. והנה, מצאתי דרך לשלוח הביתה 90 אחוז מן החולים שלי. צריך, כמובן, להבין זאת בהקשר הלאומי המיוחד. עשיתי מה שלא הייתי עושה בשום פנים בתנאים אחרים, משום שהיתה כאן סמכות גבוהה יותר, שקיבלתי את הנחיותיה. הרופא מוכן אפוא לקבל סמכות גבוהה יותר, כאשר היא נראית לו מתקבלת על הדעת או כשהיא בבחינת כוח עליון.
מחשבות: במצב חרום לאומי אתה מוצא שיש ערך יותר גבוה מאשר זה המכלכל את מעשיך בימים רגילים, ערך הדוחה את שיקולי היום-יום. האמנם אתה זקוק במקרה חרום לסמכות חיצונית? האם לא היית יכול גם במקרה זה להגיע בעצמך להחלטה הדרושה?
ד״ר אלרועי: אני זקוק לסמכות חיצונית. הסמכות שייצג בשבילי מנהל בית-החולים במקרה זה, נגזרה ממערכת שיקולים אחרת, לאומית. בכל מקום שיש שיקולים שאינני רואה עצמי מוסמך לשקול אותם, כמו במקרה של הפסקת המכשור להחזקת הגוף בחיים, אני מוכן לקבל הכרעה של סמכות חיצונית.
מחשבות: האם יש בכך חידוש? הרי אתה מוכן לקבל הכרעה של סמכות מקצועית גם בכל תחום רפואי שאינך מומחה בו. לכך הרי נועד הקונסיליום הרפואי. 23
ד״ר אלרועי: אין זה דומה למקרה של קבלת ייעוץ בתחום רפואי אחר. כאן הבעיה היא אתית במובן הפילוסופי, ואינני מומחה בהכרעות אתיות. אינני יודע מהם כלי המחשבה להכרעות כאלו. בתחום זה הייתי בהחלט מקבל עזרה, ולא רק עזרה, אלא אף סמכות אחרת.
מחשבות: אילו מישהו בבית-החולים, בעל סמכות מוסרית גבוהה, היה אומר לך לנתק את המכשור להחזקת חולים בחיים, האם היית עושה זאת?
ד״ר אלרועי: זה דבר קשה מאוד. כשמישהו אומר לנתק את המכשור, הייתי רוצה לדעת גם מי יעשה את הפעולה. ייתכן שהרופא יגיד: אני שלם עם ההחלטה, לדעתי היא נכונה, אך אינני רוצה לבצע אותה, כי היא נוגדת את החינוך שקיבלתי, שלא לפגוע בחיים. אינני רוצה גם שיום אחד יתבעו אותי לדין על כך, ומוטב שהדבר לא יירשם בתיקי האישי.
כיום אין מי שינתק את המכשיר. אך נדמה לי, שאין להגזים בהיקף הבעיה. מספר המקרים שבהם צריך לקבל החלטות כאלו אינו גדול. הטבע עושה את שלו, ברוב המקרים, בלי שנתערב. יש פה ושם מקרים יוצאי-דופן. בעיה שהיא יותר חמורה בהיקפה היא, אם לטפל או לא לטפל באנשים זקנים, שהם סנילים ושאבדה להם זה מכבר היכולת לתפקד בחיי היום-יום. משקיעים בהם הרבה מאוד. לעיתים נותנים להם תרופות בכמות דומה לזו שנותנים לפג שמשקלו 500 גרם, וזוהי כמות עצומה. אבל לפג יש סיכוי להתפתח לילד! זוהי החלטה שהחברה צריכה לקבל. כרופא, הייתי רוצה מאוד להסיר מעלי את האחריות לכך, אלא שעדיין אינני בטוח, איך הייתי מגיב כשמישהו אחר יאמר לי לטפל, כשדעתי המקצועית היא, שאין לטפל במקרה הזה, או להיפך.
מקבל ההחלטות נכנס לתמונה במקום שהחולה אינו מסוגל לקבל החלטה משום שאינו בהכרה או משום שהוא סנילי
אביא דוגמה אחרת – הדיאליזה. עד לפני 15 שנה היתה האפשרות לביצוע דיאליזה מוגבלת מאוד מבחינת המכשור והעלות. היו חמש מכונות דיאליזה, והיה צורך להחליט, מי מבין מאה המועמדים יתקבל לדיאליזה. היה מקובל אצלנו, ועוד יותר מכך בארצות-הברית, שההחלטה אינה בסמכותם של רופאים בלבד. בארצות-הברית הוקמו ועדות המורכבות מרופא, מעובד סוציאלי, מאיש-ציבור ומכומר, שהיו יושבות ודנות מי יתקבל לדיאליזה, והרופא היה מבצע את ההחלטה.
הפילוסוף הרפואי כאדם השלישי
מחשבות: בגיליון מרס 1983 של העיתון המדעי הפופולארי, אומני הופיעה כתבה על מקצוע חדש – פילוסוף רפואי. הכתבה מתארת שלושה מקרים.
מקרה א׳: ילדה בת 15 היתה בשלבים האחרונים של מחלת כליות ממארת, וסבלה כאבים קשים. הרופאה בבית-החולים הרגישה, שאין זה הוגן להאריך את סבלה של הילדה. האם עמדה על כך, שייעשה הכול כדי להמשיך בטיפול. הרופאה פנתה לפילוסוף הרפואי של בית-החולים, שהיה גם חבר סגל המחלקה לפילוסופיה ביולוגית באוניברסיטה המקומית. דעתו היתה, שילדה בגיל זה יכולה לשקול בעצמה ולהחליט מה לעשות. על-פי עצתו דיברה הרופאה עם הילדה, אבל הילדה אמרה, שאין בכוחה לעמוד בפני החלטה כזאת. אז דיברה הרופאה עם האם, ושתיהן החליטו להפסיק את הטיפול, כדי לקצר את סבלה של הילדה.
מקרה ב': בבית-חולים בניו-יורק נולדה תינוקת בעלת מום-לב וחסרת רגליים. ההורים סירבו לקבל אותה. הרופא המיילד קבע על-פי בדיקות, שסיכויי הילדה להיות נורמלית בשכלה וגם להסתגל למום טובים. ההורים חשבו, שאין לה סיכוי לחיים בעלי-משמעות. הרופא המיילד פנה לפילוסוף רפואי. גם הפעם היה זה איש אוניברסיטה. דעתו היתה, שיש במקרה זה סיכוי של חיים בעלי משמעות, משום שהתינוקת נורמלית ברוחה. הוא שוחח עם ההורים ושיכנע אותם. הם קיבלו את הילדה, והיום הם שמחים בהחלטתם, כי יצרו אתה קשר אמיץ.
מקרה ג׳: חבר במוסד מחקר העוסק בשאלות פילוסופיה רפואית מספר, כי שימש כפילוסוף רפואי של בית-חולים מסוים. בארוחת-צהריים במסעדת בית-החולים פנה אליו אחד הרופאים בשאלה היפותטית, מה היה עושה אילו נשאל על חולה הנזקק לדיאליזה, אך מגלה תוקפנות ומכה את העובדים ואת החולים האחרים. אי-אפשר להשאירו במחלקה, אבל אם יוציאו אותו – ימות. תשובתו היתה, שצריך למצוא בית-סוהר שגודל התא בו מספיק כדי לתת לחולה דיאליזה. הוא לא התייחס לשאלה ברצינות, כי היתה היפותטית. לאחר שבוע התברר לו במקרה, שדובר בחולה אמיתי. המחלקה אימצה את הרעיון, והחולה הועבר לבית-סוהר. מקרים אלה מעוררים כמה שאלות:
• האם מתקבל על הדעת, שאפשר להכשיר בעל-מקצוע לעזרה בשיקולים ובהכרעות בתחום זה? האם הוא צריך להיות יועץ ומבהיר, או שופט ופוסק?
• במקום שאין פילוסוף רפואי, מי נושא באחריות לפתרון הבעיה: הרופא, החולה, המשפחה, הכומר, המחוקק?
• האם במציאות של הרפואה, הפילוסופיה והחברה בארץ, יש מקום להנהיג את מקצוע הפילוסוף הרפואי, כמסלול לימוד וכתקן בבית-החולים?
אפשר גם לתקוף את הרעיון כולו ולשאול: מה מכשיר את הפילוסוף הרפואי לקבוע, שילדה בת 15 די מבוגרת כדי שתוכל להכריע בעצמה על המשך חייה. מניין לו הסמכות להעמיד ילדה בת 15 בפני הכרעה נוראה כזאת? מה מכשיר אותו לייעץ כך, והאם פסיכולוג אינו מתאים יותר במקרה כזה?
ד״ר שטראוס: הפילוסופיה אינה יכולה לשמש בסיס לקבלת החלטות כאלו. הידע באתיקה ובתולדות האתיקה, במטא-אתיקה ובתורת הערכים עדיין אינו מאפשר לפילוסוף לפתור אף אחת מהבעיות שהועלו כאן. הערכים המקובלים והשיקולים המבוססים עליהם אינם כוללים את הפתרון, אפילו לא באופן בלתי-מפורש. האם ידע פילוסופי בכל זאת רלוונטי? הייתי אומר, כן. עומדות על הפרק שאלות חדשות, שלא היו קיימות לפני מאה שנה, כגון הבעיה של המשך קיום החיים באמצעות מכשור. כדי לפתור בעיות אלו נחוצים ערכים חדשים. ידע מתודולוגי וניסיון של שיקול-דעת בבעיות ערכיות – ידע המצוי ברשות הפילוסוף – עשוי לסייע ביצירת הערכים החדשים. אף-על-פי-כן, אני מסופק אם השם ״פילוסוף רפואי״ הולם את התפקיד.
שום ידע מדעי, רפואי, פילוסופי, פסיכולוגי או אחר, אינו מספיק לשם קביעת ערכים חדשים. גם פתרון בעיות בעזרת מתודות של כימות, המקובלות בתורת ההסתברות ובתורת קבלת-החלטות, אינו מספיק, משום שמתגלות יריבויות בין ערכים קיימים, שאין להם מדידות משותפת. פסיכולוגים דרושים, כמובן. הם דרושים, למשל, כדי לדעת איזה משקל לתת להבעת-רצון או להבעת-משאלה של החולה. איזו יציבות יש להן. אם החולה אומר שאיננו רוצה עוד לחיות, נשאל את הפסיכולוג, אם לא צפוי שהאיש יחזור בו. אבל מקצועו של האיש השלישי אינו פסיכולוגיה.24 
מחשבות: האם אתה מצדד בהנהגת המקצוע החדש של פילוסוף רפואי, של מקבל החלטות ערכיות ברפואה?
ד״ר שטראוס: מתוך חומר הרקע שמסרתם לנו בכתב ובעל-פה אני משתכנע, שיש מקום לפיתוח המקצוע של קבלת החלטות ערכיות ברפואה. אף-על-פי שאיננו יודעים ללמד את כל הדברים הדרושים למקצוע זה (את כל השיקולים הערכיים הדרושים לקבלת ההחלטות במקרים המיוחדים שנידונו), אף-על-פי-כן, אני מצדד בכך, שינסו להכשיר בעלי-מקצוע בתחום הרפואי-ערכי. זה, לכאורה, פרדוקסלי, אך קרוב לוודאי שנחוץ לנסות זאת. אם לא תהיה מסגרת של מקצוע ולא ילמדו באופן שיטתי לבחון את הבעיות, יתקבלו ההחלטות בבתי-החולים השונים באופן מקרי, פרטי ולא פומבי. לא יתקיים אז תהליך של גיבוש מינוח אחיד ונורמות מוסכמות המסייעים להכרעה במקרים כמו אלו, שסופר לנו עליהם כאן. אני רואה בכך סכנה גדולה יותר מאשר בהנהגת מקצוע, שבינתיים עודנו פסוודו-מקצוע.
כדי שהמקצוע יתפתח, נחוץ דיון פומבי בשאלות, והאנשים העוסקים במקצוע הלכה למעשה צריכים ללמד אותו.
מחשבות: באלו מקרים צריך בעל-המקצוע החדש, מקבל ההחלטות הערכיות-רפואיות, להיכנס לתמונה? מהו יתרונו על פני הרופא המטפל?
ד״ר שטראוס: אני רואה את הדברים כך: בתנאים רגילים, ההחלטות הערכיות כולן של החולה. אם הוא מאציל את סמכותו על הרופא, והרופא מוכן לקבל אותה – מה טוב. ״מקבל ההחלטות״, אם נקרא לו לפי שעה כך, נכנם לתמונה במקום שהחולה איננו יכול לקבל החלטה, מפני שאינו בהכרה, מפני שהוא סנילי וכיוצא בזה. הוא בא במקום החולה. אנו מטילים עליו לבוא במקומו במקרה שאין החולה מסוגל לקבל את ההחלטות.
מחשבות: מדוע להטיל זאת על גורם זר? מדוע לא על המשפחה?
כשמישהו אומר לנתק את המכשור הייתי רוצה לדעת מי יעשה את הפעולה
ד״ר שטראוס: ייתכן שהחולה, בעודו בהכרה, ימסור את הסמכות לידי משפחתו, למקרה שיאבד את ההכרה. ובחברה מסוימת ייתכן גם שמקבל ההחלטות עצמו יחליט להעביר את הסמכות למשפחה, והמשפחה תסכים לקבל את האחריות. אבל לא צריך להטיל את האחריות תמיד ובאופן אוטומטי על המשפחה. המשפחה אינה זהה עם החולה ואיננה יורשת את הריבונות שלו על גופו. יכולים להיות לה גם אינטרסים משלה.
מקבל ההחלטות יכול להיות רופא, אך לא הרופא המטפל בחולה. מכל מקום, הוא אינו מקבל את ההחלטות מכוח היותו הרופא המטפל, אלא כמי שמחוקק ערכים חדשים.
ד״ר אלרועי: מדוע?
ד״ר שטראוס: כי הרופא בתור רופא איננו מקבל החלטות ערכיות, אלא החלטות ביצוע. בתור איש בעל ידע מדעי, אין הוא קובע את המסכת הערכית של מטרות הטיפול ואת סדר25 העדיפויות שלהן, אלא כיצד לפעול על פי מסכת זו.
רופא טוב הוא איש היודע לקבל החלטות והמוכן לקבל אותן ולשאת באחריות להן
ד״ר אלרועי: אתה אומר זאת מתוך ניסיון? מתוך ידיעת דרכי עבודתו של הרופא? על סמך מה שאתה יודע בפרקטיקה הרפואית?
ד״ר שטראוס: לא. אני מוכן לשמוע, אם יש, נימוקים מתוך הפרקטיקה הרפואית, שישנו את דעתי. אני אומר זאת משום שאני חושב, שידע מדעי, ידע של עובדות, יכול לומר לי איך לבצע, אך איננו יכול לומר מה ראוי להיעשות. שום ידע של עובדות אינו יכול לומר מה ראוי. זהו עניין של עיקרון ולא של ניסיון. אולי משום כך יכולה הכשרה בפילוסופיה לסייע למי שקרוי ״פילוסוף רפואי״.
ד״ר אלרועי: אתה חושב, שלרופא אין שום הכשרה אחרת, מלבד בתחום ידיעת העובדות?
ד״ר שטראוס: הרופא, נוסף על היותו רופא, הוא בן-אדם, הוא בעל ערכים משלו ומקבל החלטות.
ד״ר אלרועי: האם כרופא הוא רובוט?
ד״ר שטראוס: מבחינה מסוימת רובוט יכול למלא את תפקידו של רופא. הרובוט לא יקבל החלטות ערכיות, כלומר, החלטות על ערכים חדשים, אלא רק החלטות טכניות, החלטות שאפשר לגזור אותן מתוך ידע מדעי. מכל מקום, ההתחשבות בערכיו של החולה בוודאי אינה עושה את הרופא לרובוט.
ד״ר אלרועי: הרופא אינו מקבל החלטות על סמך ידיעת עובדות מקצועיות, אלא מכוח הערכים הקיימים במערכת שבה הוא חי. אתה עצמך נעזרת במשך כל שנות חייך ברופא בקבלת החלטות קשות. על-פי הסטטיסטיקה, יש סיכוי של 75 אחוזים, שבגילך עמדת בפני החלטות קשות, אך לא פטליות, וסיכוי של 25 אחוזים, שההחלטות היו קשות באמת, מכריעות למהלך-החיים. גם אם אתה מחזיק במודל תיאורטי כזה או אחר לגבי מהותו של מקצוע הרפואה, הרי בפועל פנית ואתה ממשיך לפנות אל הרופא תוך קבלת מערכת הערכים שבה הוא פועל, ולא כאל מי שהוא בעל ידע טכני בלבד.
מחשבות: האם יש להבין מכך, שלדעתך אין צורך באדם שלישי ושאין ליצור את המקצוע שד״ר שטראוס ממליץ עליו?
ד״ר אלרועי: התחומים שבהם הרופא אינו רוצה לקבל על עצמו את האחריות לקבלת החלטות הם תחומים חברתיים מובהקים. ברוב המקרים הקליניים הוא רוצה, מסוגל ויודע לקבל על עצמו את האחריות. רק במקרים בודדים, כגון ניתוק המכשור וטיפול בחולה ״צמח״, היה שמח לו מישהו היה עוזר לו להחליט. לו היינו מנתחים את מאה ההחלטות שקיבלתי בשבוע האחרון, היינו נוכחים שב-98 מהן אני מסוגל, מעוניין ויכול להחליט. בשתי החלטות מתוך המאה היתה בעיה.
מחשבות: ד״ר שטראוס, אתה אומר, שכדי להבטיח דיון פומבי וגיבוש קריטריונים במקרים שבהם מתעוררות שאלות אתיות חדשות בטיפול הרפואי, צריך לייסד מקצוע מיוחד. אך האמנם המסקנה נובעת מן ההנחות? ייתכן שדי בהקמת רשות כלשהי או ועדה, שתצטרך לפסוק בדבר. בכך נבטיח את פומביות הדיון ואת גיבוש הקריטריונים, בלי שנסתבך בייסוד מקצוע חדש.
ד״ר שטראוס: המסקנה איננה נובעת בהכרח גמור מן ההנחות. ועדות לעניינים אלה הן אכן אפשרויות, אך מדברי ד״ר אלרועי אני מבין, שמקרים בעייתים ילכו וירבו בעתיד, ועמם יגדל מספרן של ההחלטות הערכיות שצריך יהיה לקבל. לא זה היה המצב במאות השנים הקודמות, ולחברות הנאורות אין תשובה חד-משמעית לכך במערכת-הערכים שלהן. מתוך הדיון בבעיות יתפתחו נורמות חדשות. כדי שהדיון יהיה פורה, צריכה להתפתח עגה מיוחדת, ז׳רגון מקצועי, ולכן טוב שיהיה מקצוע. אם תהיה ועדה שישבו בה משפטן, פסיכולוג, פילוסוף ורופא, שעיסוקם בעניין ילך ויהפוך אותם לכעין בעלי-מקצוע, נמצא שיהיו לנו ארבעה מקצועות, במקום אחד. מבחינת פיתוח הדיון, יש בכך חיסרון. יהיה אז משפטן רפואי בעל עגה משפטית-רפואית נפרדת, וכן פסיכולוג רפואי ופילוסוף רפואי, שיתמחו בשאלות אלה, ויהיה גם רופא שיתמחה בבעיות אתיות. אינני יכול לקבוע כיום בוודאות שאין זה פתרון טוב, אבל ברור שיש בו חסרונות.
מחשבות: ד״ר אלרועי, האם לך, כרופא, לא היה קל יותר להישמע להחלטה של ועדה, מאשר לפסיקתו של בעל-מקצוע יחיד?
ד״ר אלרועי: זוהי בעיה טכנית. בוועדה אי-אפשר להצביע על מישהו כעל אחראי, ואילו כשמדובר באיש אחד, ברור מי קיבל את ההחלטה. לכן אומרים ״הוועדה תחליט״, כאילו היא סמכות גבוהה מסמכות הפרט, אבל בעצם זאת אשליה.
מחשבות: הצבא משתמש במומחים מקצועיים בתהליך התכנון המבצעי, אך בשדה-הקרב יש מחליט אחד – המפקד. אין זמן להביא את ההחלטות בפני המומחים, אפילו כשמדובר בשאלות אתיות. האם המצב ברפואה אינו דומה? האם לא נכון, שתהליך הדיון בוועדה או בפני בעל-מקצוע אינו מתאים למהירות התגובה הנדרשת בבית-החולים, בייחוד אם מכירים בכך, שכל תהליך פורמלי מחייב גם מתן אפשרות לערעור?
ד״ר אלרועי: ייתכן שמה שנחוץ אינו דווקא קבלת החלטות במקרים אינדיבידואליים, אלא יצירת ״כללי משחק״, קריטריונים, שכיום חסרים לחלוטין. אילו אפשר היה לעשות מראש קטגוריזציה של הבעיות ולמסד אותה, היה הדבר מקצר במידה ניכרת גם את תהליך קבלת ההחלטות במקרים הפרטיים, ואולי גם מונע את הצורך בגורם שלישי במקרים אלה. אילו היו קריטריונים ברורים, יכול היה הרופא ליישם אותם בעצמו.
ד״ר שטראוס: גם אני סבור כך. ייתכן, שהדיון וההכרעה במקרים אינדיבידואליים ייצרו תקדימים וכללים מוסכמים, שהרופא המטפל יכול ליישמם.
ד״ר אוסלנדר: מצטיירת כאן תמונה של ועדה או של רשות, שתקבע כללים ותחיל אותם באופן מחייב על כלל הרופאים. זה מזכיר לי את המצב ברוסיה הסובייטית, שיש בה רשות מרכזית, הקובעת שלשלשול נותנים סולפה כזאת וכזאת. נראה לי שיש בכך סיכון מסוים.
ד״ר אלרועי: יש בכל הנושא מידה רבה של סיכון. אך גם האפשרות האחרת מסוכנת. יש סכנה באי-קביעת כללים וביצירת מצב, שבו הרופא עומד בפני דילמות יום-יומיות, שאינו רוצה ואינו יכול להתמודד עמהן. יש החלטות, שפשוט לא חונכנו לקחת על עצמנו.
ד״ר אוסלנדר: יש כמות לא-מבוטלת של אגואיזם, שהחברה שלנו השרתה גם עלינו. אני למדתי ממורי ורבי, פרופ׳ פאלק, שאמר: ״רופא טוב הוא איש היודע לקבל החלטות והמוכן לקבל אותן ולשאת באחריות להן״. אנחנו, מתוך סיבות חברתיות ופילוסופיות, התרחקנו מן המטרה הזאת. אנחנו מפונקים. ■26
