הקדמה:
ככל שמבנה המוח, על החלוקה התיפקודית שלו למרכזים שונים, הולך ונפתח לפני הנוירוביולוגים, וככל שהתהליכים הכימיים העומדים ביסוד פעולתו הולכים ונחשפים לעיני הביוכימאים, כך אנו מתקרבים אל אותן שאלות יסוד שעד כה היינו פטורים מהן, כיוון שהן היו מצויות בעינינו מחוץ לטווח ידה של המתודה המדעית. כך, למשל, המדע מבין – ומה שאינו מבין הוא יוכל להבין מחר – את אופי ההולכה החשמלית והכימית בנוירונים של המוח, אבל כל ניסיון לגזור מפעילות זו תחושות, רגשות, יצרים, מחשבות, רצונות, החלטות, חוויות חושיות וכיו״ב נראה כבלתי אפשרי. שכן, הפעילות המוחית שייכת לעולמה של המציאות הפיסית, ואילו רגשות, מחשבות ורצונות שייכים לעולמה של החוויה הפסיכית. זוהי מהותה של הבעיה הפסיכופיסית, אשר דוברה הרהוט והחריף ביותר בארץ זה עשרות שנים הוא פרופ’ ישעיהו ליבוביץ. לשיטתו, החשיבה, הרגשות ודומיהם שייכים למציאות הפסיכית, הגלויה והידועה אך ורק לבעליה.
אולם למרות הגיונם של הדברים, נשאלת השאלה אם הגידול במספר הקולטנים שאנו מוצאים במוחות של אנשים דיכאוניים, למשל, ופעילות מוחית אחרת המתגלה באמצעות צילומי סורק מסוג PET, לא מקרבים את תופעת הדיכאון ותופעות נפשיות אחרות לחקירה האובייקיטיבית של רשות הרבים. שאלה זו ורבות אחרות הפנינו לפרופסור ענת ביאגון מהמחלקה לנוירוביולוגיה במכון ויצמן, בעקבות ההרצאה שנשאה במסגרת ״מחשבות בעל־פה״ בחיפה.
אין ספק ש-PET הוא כיום השטח החם ביותר בנוירופסיכולוגיה ובנוירוביולוגיה, כיוון שהטכנולוגיה שלו מאפשרת לעקוב בזמן אמיתי אחר תהליכים המתרחשים במוח. בין השאר, אנחנו מצפים לקבל מ-PET תשובה על חלק מהשאלות בנושא הפסיכופיסי. למשל, מראים לאדם תמונה בשחור-לבן ורואים באלו אזורים במוח גוברת צריכת הגלוקוז בתגובה להצגת התמונה ובהשוואה לתמונת הצריכה המתקבלת במצב של עצימת עיניים. אחר-כך מחליפים את התמונה בשחור-לבן בתמונת צבע, ומוצאים שאזורים אחרים במוח מעלים את צריכת הדלק שלהם. ניסויים כאלה מאפשרים למפות את אזורי הראייה של המוח וגם להציץ לתוך מה שהגדרת קודם כרשות הפרט. אתן לך דוגמה אחרת. אפשר לבקש מאדם לחשוב על תרגיל חשבון או להאזין למוסיקה, ואתה תוכל לדעת על פי תמונות ה-PET אם האיש הקשיב למוסיקה או עשה תרגילי חשבון.
עד כמה יכולה תמונת PET להיות ספציפית? למשל, האם נוכל לדעת ממנה אם עשה פעולת כפל או חילוק?
כיום לא, אבל בעתיד ייתכן שכן. עד שלא ננסה לא נדע.
את לא מכירה בקיומו של גבול עקרוני ליכולת שלנו לחדור לתוך המציאות הפסיכית של האדם?
גבול עקרוני לא. אולי גבול טכנולוגי.
אדם טוען שיש לו כאב שיניים. כיום, איש מלבדו לא יכול לאשר או להכחיש את טענתו. בעתיד נוכל לדעת?
ייתכן, כיוון שהידע שלנו על הביוכימיה של תהליך הכאב הולך ומתרחב. היתרון הגדול של PET הוא בכך שהוא63 מסוגל לעקוב אחר התהליכים הביוכימיים של המוח ולגלות, למשל, את רמת הפעילות סביב הקולטנים המתקשרים לאופייטים טבעיים שמייצר הגוף. פירוש הדבר שאפשר להשוות את רמות הקולטנים לאופייטים אצל אדם שמתלונן על כאב לבין אלה של אדם שאינו סובל מכאב. בכאב ראש מיגרנלי ניתן כבר היום לזהות באמצעות PET שינויים בזרימת הדם במוח.
אבל עדיין לא נוכל להבחין בין כאב אמיתי לכאב מדומה, או בין דרגות שונות של כאב.
צריך לדעת איפה להסתכל. המערכת האופייטית התגלתה רק לפני עשרים שנה, ואילו האופיום היה בשימוש בהודו כבר לפני 3000 שנה. הדבר החשוב הוא שאנחנו ניגשים לבעיית הכאב מתוך גישה רציונלית. ברור לנו היום שאדם יכול לחוש כאב, למרות שלא נחבל, כיוון שהמערכת האופייטית שלו לקויה. מה שאני רוצה לומר הוא, שהכאבים יכולים להתחיל ולהיגמר במוח, ויעילותם של משככי הכאבים תלויה אולי במספר הקולטנים במוח הפנויים להתקשרות עם מולקולות החומר של משכך הכאב.
אני רוצה להציג לך תוצאות של שני מחקרים. במחקר אחד, שנעשה עם קבוצת אנשים בעלי נטייה מובהקת לאלימות, מצאו בנוזל עמוד השדרה שלהם רמה נמוכה של חומר כימי המתפרק מסרוטונין. המחקר השני נערך בשוודיה. נבדקה שם אוכלוסייה של 860 אנשים שגדלו במשפחות מאמצות בין השנים 1949-1930. הממצאים הראו כי 7% מהילדים שנולדו להורים רגילים, אבל גדלו בסביבה עבריינית אצל מאמציהם, פנו לפשע. לעומת זאת, 12% מהילדים שנולדו להורים עבריינים, אבל גדלו בסביבה רגילה, פנו לפשע. האם ניתן לראות בממצאים אלו אינדיקציה לכך שההשפעה הגנטית גדולה יותר מאשר ההשפעה הסביבתית?
אני חושבת שזוהי עוד אחת מאותן דיכוטומיות מלאכותיות המציגות ניגוד בין תורשה לסביבה. אין לי ספק שתכונות תורשתיות יכולות לתמוך בהשפעות סביבתיות או למתן אותן. אפשר לראות ממצאים דומים בקרב אלכוהוליסטים. מתברר שילדים של משפחות אלכוהוליסטיות מפתחים נטייה גדולה יותר לאלכוהוליזם, גם אם גדלו במשפחות מאמצות לא אלכוהוליסטיות. ולהיפך, יש דפוסי התנהגות שנהגנו לייחס אותם באופן מוחלט לסביבה, והתברר שקיים בהם גורם גנטי לא מבוטל. למשל, התנהגות דיכאונית. ברור לנו היום שבמשפחות דיכאוניות יש יותר נטייה לדיכאון מאשר במשפחות רגילות. אנחנו משערים שבכל המקרים האלה של התנהגות אנטי חברתית, אלכוהוליזם, פשע, דיכאון וכדומה, קיים גורם תורשתי של רגישות לנטיות כאלה, וכאשר גורם זה מתחבר לסביבה התורמת לנטיות אלו, הוא מחריף אותן. המחסור בחומר שנמצא בנוזל עמוד השדרה של אנשים אלימים התגלה גם אצל אנשים שהתאבדו. הממצא הזה הוביל את החוקרים לחשוב שהתאבדות היא בעצם סוג של תוקפנות מופנמת.
אם כן, אפשר לראות בממצא הזה אישור ביוכימי להשערה של פרויד שהתאבדות היא תוקפנות מופנמת.
אני לא רואה בזה אישור. צריך לזכור שהמוליך העצבי הקרוי סרוטונין, שממנו מתפרק החומר המסוים שהזכרנו, מעורב גם בבקרה על תיפקודים אחרים במוח, כמו שינה, כאב והתנהגות מינית. ומאחר שהטרנסמיטר הזה מתגלה בפעילויות שונות, אי אפשר לייחס לו תפקיד אחד מוגדר. אין לשכוח, שמה שאנחנו מוצאים בנוזל עמוד השדרה או בכל מקום אחר בגוף, הוא הד מאוד רחוק למה שקורה במוח. הליקוי הביוכימי במוח יכול להיות נקודתי, והוא יתבטא בתופעה מסוימת, שונה מזאת שתתקבל כאשר יתגלה64 הליקוי בנקודה אחרת במוח.
בכל זאת, לו פרויד היה יודע בזמנו מה שאנחנו יודעים היום על הביוכימיה של המוח, ייתכן שלא היה מחפש את ההסבר להתנהגות היסטרית או כפייתית באיזו טראומה נפשית מתקופת הילדות, אלא מנסה לעקוב אחר טרנסמיטר מסוים במוח, האחראי לדפוס התנהגות כזה. כתוצאה מכך הוא היה אולי מוותר על הניסיון לבנות מודל פסיכולוגי להיסטריה ולהתנהגות כפייתית.
ייתכן. דברים כאלה כבר היו בעבר יותר מפעם. קורה שמציאת חוסר או עודף של חומר ביולוגי, או חשיפת ליקוי בפעולתו של מנגנון פיסיולוגי, גורמות לסילוקם של מודל פסיכולוגי או תיאוריה סביבתית. אני לא חושבת שיש להצטער על כך, אם התוצאה היא אלטרנטיבה טיפולית יעילה ומהירה יותר. בכך אינני מבטלת את חשיבות הטיפול הפסיכותרפי או את משקל הגורם הסביבתי, כיוון שהסביבה יכולה כמובן לשנות את הביוכימיה.
מאחר שהמחקר הנוירוביולוגי חושף יותר ויותר סיבות גנטיות וביוכימיות לדפוסי התנהגות שבעבר יוחסו לסביבה, האם ייתכן שבעתיד יקבעו בתי-המשפט אם עבריין אחראי למעשיו לא רק על סמך מצבו הנפשי, אלא גם על פי כמות הקולטנים אצלו לטרנסמיטר מסוים המשפיע על רמת האלימות שלו? האם את חוזה מצב שבו בית המשפט יבקש חוות דעת על הנאשם לא רק מפסיכולוג אלא גם מביולוג?
אתה נוגע בנקודה שבה יש לי דעה אישית ברורה, שלצערי היא לא מעוגנת מבחינה מדעית. אני חושבת שבמקרה זה חוות דעתו של ביולוג היא לא רלוונטית באותה מידה שחוות דעתו של פסיכיאטר או של פסיכולוג לא רלוונטית. שאלת אחריותו של האדם למעשיו בהקשר של החוק צריכה להיות מעומת בהגדרה המשפטית של הפשע. בעיני זה כמעט עלבון למקצוע ולאינטליגנציה, כאשר הפסיכיאטר של ההגנה מתווכח עם הפסיכיאטר של התביעה על מצבו הנפשי של הנאשם. אני דוגלת באימרת חז״ל ״הכל צפוי והרשות נתונה”. אדם שפשע צריך לשאת בעונש. אני חושבת שהשימוש שנעשה במוסדות לחולי נפש כאלטרנטיבה לבתי-סוהר הוא מסוכן וגם לא מספק. בראש וראשונה, משום שסגירת אדם במוסד לחולי נפש לא שומרת על עקרון הפרופורציה בין גודל הפשע לחומרת העונש, וגם מפני שהיא הופכת את בית-החולים למוסד ענישה. מעבר לכך, הפסיכיאטריה איננה מדע מדויק, פסיכיאטרים עלולים לטעות. יכול אדם להתעלל מינית ב-15 ילדים ובכל זאת להשתחרר כעבור שנתיים, משום שהוא הרשים את הפסיכיאטרים שהוא חזר לשפיותו. בית-המשפט היה כולא אותו על פשע כזה ל-15 שנה לפחות, וזה בדיוק העונש הראוי לו.
צילומי מוח יוכלו לגלות בעתיד מתי אנו מקשיבים למוסיקה ומתי אנחנו עושים במוחנו תרגילי חשבון
הזכרת בהרצאתך מקרה של אדם שפוחד לפתוח את הברז מחשש שהוא יטביע את כל העולם. האם אדם כזה הוא בעל רצון חופשי במובן המקובל של המלה?
אני חושבת שבשאלות אלו של רצון חופשי ואחריות אישית תפקיד החברה הוא מוגבל מאוד. לחברה אין מעמד במקרה של סכיזופרן שלא מסוגל לפתוח ברז. זו בעיה של החולה ושל בני משפחתו. אבל אם הקולות הפנימיים מצווים על אותו חולה להרוג את ראש הממשלה או כל אדם אחר, תפקיד החברה הוא בראש וראשונה להגן על עצמה. פסיכופת לא יחוש רגשי אשמה אם יהרוג אדם, אבל המושג של שכר ועונש לא זר לו, והוא יעשה כל שבידו כדי לא להיתפס. פירוש הדבר שהוא יודע מה טוב לו ומה רע לו. לפיכך הוא בעל רצון חופשי, ואחראי למעשיו כמו כל אדם אחר.
אם פסיכופת הוא אדם שלא הצליח להפנים את האבחנה המוסרית בין טוב לרע, מקומו אולי במוסד לחולי נפש ולא בבית-סוהר.
לו היית יודע מה לעשות איתו בבית-חולים לחולי נפש – אולי. מצד שני, דווקא משום שהוא חסר מעצורים פנימיים, צריך לאיים עליו בעונש חמור יותר מהרגיל כדי למנוע בעדו מלממש את כוונתו העוינת. התפיסה האומרת כי ככל שנבין טוב יותר את הבסיס הביולוגי-גנטי של ההתנהגות האנושית כך נצטרך להיות רכים יותר כלפי פורצי הנורמות החברתיות והמוסריות, נראית בעיני מופרכת לחלוטין. עובדה, המערכת המשפטית מענישה ביתר חומרה עבריינים בעלי הרשעות קודמות. אפשר לתמוה למה, שהרי ההרשעות הקודמות מעידות על העבריין שהוא מועד להתנהגות עבריינית ולכן, על פי ההיגיון שהצגת, היינו צריכים להתייחס אליו ביתר סלחנות מאשר אל מי שעבר עבירה בפעם הראשונה. להגדיר אותו כחולה ולהכניס אותו לטיפול בבית-חולים, בהנחה מוטעית שמישהו שם ידע מה לעשות איתו, או לקוות שהמערכות הביוכימיות שלו יתאזנו מאליהן והוא יחזור להיות אזרח שומר חוק – זהו מעשה חסר אחריות.
האם מקובל עלייך שמה שמפריד בין אדם חולה לעבריין סתם הוא שהראשון כפוי לעשות את המעשה שהוא עושת, ואילו השני מסוגל להימנע מהמעשה, אם הוא רוצה בכך?
המצב הוא כזה שפסיכופת מסוגל להבחין בין טוב לרע. אלא מה, הוא לא הפנים את הטאבו החברתי האוסר, למשל, להרוג.
ואם תשתכנעי שחוסר ההפנמה הוא תוצאה של ליקוי נפשי או ביולוגי ולא של דחייה רצונית ומודעת של הטאבו?
אם נקבל את האבחנה הזאת, נצטרך למיין את הפושעים על פי קטגוריות של בעלי מנגנוני בלימה חלשים, בעלי חינוך פגום, אנשים שגדלו בסביבה חברתית נחשלת וכדומה, ואז השאלה תהיה מי כן צריך לשבת בבית-סוהר. אל לנו לשכוח שמטרת בית הסוהר היא לבודד פושעים מהחברה, כדי למנוע מהם לחזור על מעשיהם. בקיצור,65 דעתי היא שעבריין המועד לעבירות, מקומו בבית-הסוהר, אלא אם כן יש דרך אחרת לטפל בנטייה שלו לעבריינות. כרגע אין בידנו דרך כזאת. אין טעם להחזיק פסיכופת רצחני בבית-חולים לחולי נפש. האמת העגומה היא שהצלחת הטיפול בפסיכופתים רצחנים שואפת לאפס. יתרה מזאת, בית-החולים הוא לא המקום הנכון מבחינה בטיחותית להחזיק אנשים מסוכנים כאלה. ולבסוף, פסיכופתים הם במקרים לא מעטים אנשים אינטליגנטים ומניפולטיביים מאוד, והם יכולים להתחזות לאנשים נורמלים ולבעלי תשובה. כתוצאה מכך הם עשויים להשתחרר מבית החולים 18 חודשים אחרי שאושפזו, במקום לשבת 18 שנה בבית-הסוהר.
עובדה היא שכרגע אין לנו תרופה לאנשים סוציופתים, ועל כן מקומם בבית-הסוהר, כי החברה צריכה להגן על עצמה מפניהם. טעות לחשוב שסוציופתים אינם יכולים לשלוט על מעשיהם, והראיה, “האנס המנומס” לא התנפל על נשים בלב רחוב סואן. לו הוא היה מונע על ידי יצר שאינו בר-כיבוש, הוא לא היה אורב להן במקומות נידחים. כלומר, הוא ידע שהמעשה שהוא עושה ראוי לעונש, והוא גם ידע לשלוט ביצרו ולהמתין לנסיבות נוחות להפיק את זממו. ההיגיון שלי אומר, שהחברה צריכה לעזור לאדם בעל דחפים מיניים חזקים על ידי כך שתאיים עליו בעונש חמור יותר ולא על ידי גילוי מידה רבה יותר של סלחנות. עלינו להכיר במגבלות הידע המדעי שלנו. עדיין איננו מבינים כיצד פעולה של טרנסמיטר כזה או אחר משפיעה על האישיות שלנו, ועל כן חובת החברה היא להגן על עצמה, ואת זאת היא עושה באמצעות בתי הכלא.
ניתן לטעון על נסיבות חברתיות וסביבתיות שהן לא דטרמיניסטיות, במובן הזה שמקרב אוכלוסיה השרויה בנסיבות חברתיות קשות יוצאים לא רק פושעים אלא גם אזרחים שומרי חוק. אבל במקרה של פגם גנטי או ליקוי ביוכימי, הכופה על בעליו התנהגות מסוימת, המצב שונה. למשל, אדם לא שורף בית משום ש״בא לו״, אלא משום שהוא אינו יכול לכבוש את הדחף להצית בתים.
תראה, הפירומן הוא “בן דוד״ של האיש הכפייתי שרוחץ את ידיו עשרות פעמים ביום. ההבדל בין השניים הוא בזה, שרחיצת הידיים לא מזיקה לחברה ועל כן אין היא צריכה להתערב, ואילו הפירומן מאיים על החברה. עכשיו, אם ניתן לטפל בתופעה הכפייתית המסוכנת, צריך לעשות זאת. אבל אם איננו יודעים כיצד עושים את זה, צריך להעניש אותו. יש לזכור שלפירומן יש לא רק דחף לשרוף, אלא גם רצון להיות אדם חופשי, לבלות ולאכול טוב. לכן, אם אינך יכול לרפא את הדחף שלו לשרוף, צריך להגביר אצלו את הפחד מהעונש, כדי שהוא לא יממש את הדחף שלו.
את מתארת מצב אכזרי למדי. כיוון שהידע הנוכחי שלנו על המערכת הביוכימית הוא מוגבל, אנחנו שולחים סוציופתים לכלא במקום לרופא. מצד שני, מצב זה פותח אולי פתח תקווה שבעתיד נוכל לשלוח עבריינים לרופא במקום לכלא?
יהיה טעם לעשות זאת כאשר הרופא יוכל להציע לעבריינים טיפול יעיל בבעייתם, והם יהיו מעוניינים בכך. כפיית טיפול רפואי היא חדירה חמורה לצנעת הפרט, ואם אדם מעדיף לשבת בכלא, יש לכבד את רצונו. באשר לאפשרות שהרפואה תתפוס בעתיד את מקום הענישה, הסיכוי קיים. מסורתית נטו להעביר לתחום הפסיכולוגיה כל תופעה פיסיולוגית שלא הבינו. כשנים האחרונות ניכרת מגמה הפוכה, של נדידת מחלות מתחום הפסיכיאטריה לנוירולוגיה. אם תציץ במדריך הרפואי תמצא שמחלות רבות שהיו רשומות לפני עשר שנים במדור הפסיכולוגיה מופיעות היום בנוירולוגיה. קח, למשל, את תסמונת טורט, הקרויה על שמו של הרופא הצרפתי גיל דה לה טורט. זוהי מחלה שמתבטאת בתנועות לא רצוניות בידיים, ברגלים ובעיניים, בנביחות משונות וברצף קללות. שנים רבות היא נחשבה למחלה פסיכיאטרית, ושטף הקללות פתח כמובן פתח לתיאוריות פסיכולוגיות באשר למקור ההפרעה. והנה, לפני כמה שנים גילו במקרה שתרופות הניתנות לחולי סכיזופרניה עושות פלאים גם לחולי תסמונת טורט. מאותו רגע עברה מחלת הטורט ממדור המחלות הפסיכיאטריות למדור המחלות הנוירולוגיות. העובדה שחולים אלה מגיבים טוב לטיפול בלידול מרמזת על קיום בסיס אורגני למחלה. הידע שלנו על הפעילות הביוכימית התקנית של המוח מתרחב בהתמדה. בשנים האחרונות גדל מספר הטרנסמיטרים הידועים לנו מחמישה לשלושים. אנחנו גם מוסיפים לזהות את סוגי הקולטנים הפועלים באזורי המוח השונים. התוצ66אה היא שתסמונות פסיכיאטריות קלאסיות, כמו התנהגויות כפייתיות, מצביעות על כך שיש להן בסיס ביולוגי. אתן לך דוגמה. אנחנו מכירים כמה תרופות יעילות לסכיזופרניה לא כרונית. ההערכה היא שהסכיזופרניה נובעת מליקוי במערכת הדופאמינרגית, כיוון שתרופות אלו חוסמות את הקולטנים לחומרים הדופאמינרגיים. אבל, מתברר שאותן תרופות עצמן פועלות היטב גם נגד תסמונת טורט. האם פירוש הדבר שסכיזופרניה וטורט הן מחלות זהות? כמובן, לא. וזה אומר שעדיין איננו מבינים את הנוירולוגיה ואת הביוכימיה של המוח במידה שתביא לחיזוק ההשערה בדבר הבסיס הביוכימי של המחלות הפסיכיאטריות.
בית-הסוהר ולא בית-החולים הוא המקום הנכון לאנשים בעלי נטיה אנטי חברתית
מקובל לחשוב שתופעת הדיכאון שכיחה בארצות סקנדינביה בגלל השפעות סביבתיות שונות. לאחרונה התקבל אישור ביוכימי לקשר בין מיעוט האור בחודשי החורף בארצות אלו לבין הדיכאון. התברר שבהעדר כמות מספקת של אור נוצרה אצל האנשים שם תסמונת של דיכאון והשמנה. והנה, באשר הושיבו קבוצה של אנשים דיכאוניים מתחת למנורת לוקס שעתיים בכל יום למשך כמה ימים, הם יצאו מדיכאונם. כלומר, במקרה הזה לפחות, התברר שאפשר להחליף את הפסיכותראפיה בפוטותראפיה.
התופעה שהזכרת היא דיכאון עונתי, הקשורה כנראה באורך היום, ולכן היא מגיבה יפה לטיפול באור. מסיבה זו אני רואה את הטיפול הפוטותראפי הזה כאלטרנטיבה לטיפול תרופתי ולא לפסיכותראפיה. אבל אם יש לך חולה עם דחף אובדני חמור, לא עומדות לרשותך שנים לטיפול פסיכואנליטי. אתה חייב לטפל בו בדחיפות, ואת זה אתה יכול לעשות בתרופות או בהלם חשמלי. בכך אינני אומרת שהפסיכותרפיה צריכה לצאת לפנסיה, לגמרי לא. לחולים סכיזופרניים ודיכאוניים יש בעיות של תקשורת עם סביבתם ובתוך משפחתם, ויש להם קשיי תיפקוד במקום העבודה ובחיי היומיום, וכאן הפסיכותראפיסט יכול לעזור לחולים אלה לשפר את איכות חייהם באמצעים שונים או על ידי כך שהוא מביא אותם למודעות עצמית. מה שאני רוצה לומר הוא, שהמערכת הגופנית והמערכת הנפשית שלובות זו בזו. הידע הנוכחי שלנו מאפשר לנו לקבוע שתופעת הדיכאון מלווה בשינויים במערכת הסרוטונין, והשאלה היא אם שינויים אלה הם הגורם הראשוני של המחלה או הגורם המשני. כלומר, האם הליקוי במערכת הסרוטונין נוצר “מעצמו״, בלי שום קשר לאירועים שהתחוללו בסביבתו של החולה? אני מעריכה ששני הדברים קורים במשולב. לפעמים ההדק הוא פנימי ולפעמים הוא חיצוני.
נניח שהגורם הראשוני הוא סביבתי ואילו השינוי הפסיכולוגי או הביוכימי במוח הוא משני. במקרה כזה, גם אם מטפלים במחלה בהצלחה על ידי התערבות ביוכימיה, לא סילקת את הגורם הסביבתי הראשוני והוא ימשיך לפעול כהדק, שיביא להתפרצות מחודשת של המחלה.
תלוי מה היה טיבה של הסיבה הראשונית. אם היא היתה למשל מותו של בן זוג, עדיף לטפל בדיכאון הזה דרך המערכת הביוכימית, כיוון שהסיבה הסביבתית היא בדרך כלל לא נגישה.
מדוע לא? יועץ מקצועי יכול להביא את הפציינט להשלים עם המוות, לתעל את הצער לכיוון חיובי, ובכך לסלק לתמיד את הגורם הראשוני של הדיכאון.
או שיצליח או שלא. שינוי הגישה למוות ולאובדן בן זוג יקר הוא תהליך ארוך מאוד ולא תמיד מוצלח. השורה התחתונה היא סטטיסטית: איזו שיטה טיפולית נותנת תוצאות טובות יותר ובטווח זמן קצר יותר. כאשר יש בידך להציע טיפול מיידי לבעיה חריפה וללוותו בכל טיפול אחר שיכול לעזור, אינני רואה שום סיבה לא לעשות זאת. אדם שסובל מחרדה כרונית, ניתן אולי למתן את חרדתו בטיפול ארוך טווח. אבל לחולה המתייצב אצל הרופא יום לפני שהוא צריך לעמוד בבחינה, הטיפול לא יפתור את הבעיה המיידית של החרדה. לעומת זאת, כדור ואליום יכול לפתור את הבעיה מיד. הרפואה העכשווית לא עושה אבחנה עקרונית בין רפואה גופנית ובין רפואה פסיכיאטרית. יש מעט מאוד מחלות שאתה יודע מהו הגורם הראשוני שלהן. כשיש לאדם חום, נותנים לו כדור להורדת החום. גם במחלת הסוכרת לא מטפלים בגורם הראשוני, כי לא יודעים מהו. יודעים שחסר לחולה אינסולין, אבל לא מדוע חסר לו אינסולין, והטיפול במחלת הסוכרת נעשה באמצעות זריקות אינסולין במשך כל חייו. סוכרת היא מחלה סומאטית קלאסית, ובכל זאת גם בה מטפלים בסימפטום ולא בגורם הראשוני.
אני רוצה לחדד אה הנקודה. פרויד אומר לנו שתסביך אדיפוס הוא תופעה נפשית שמקורה במערכת יחסים בתוך המשפחה בתקופת הילדות. עכשיו יכולים לבוא הביוכימאים ולטעון שאותו אירוע משפחתי יצר שינוי מסוים במערכת הביוכימית של המוח, ושעל כן, כדי לפטור אה האדם המבוגר המסוים ההוא מהתסביך שלו, צריך לטפל במוחו ולא בנפשו.
אם התסביך הוא בעיה אקוטית אצל אותו אדם, ואם אני יכולה לעזור לו על ידי טיפול ביוכימי, אטפל קודם כל במוחו. שני הדברים לא סותרים. צריך לזכור שהביוכימיה של המוח והפעילות החשמלית המתקיימת בתוכו משפיעות על מערכות רבות שמרכיבות את אישיותנו. אין ספק שהעובדה שאדם מסוים מתגרש פעם אחר פעם היא תולדה של המערך הגנטי שלנו. אבל אני לא מאמינה שנוכל לאתר את התווך הביוכימי של דפוסי התנהגות בין-אישיים, ולכן יש מקום לפסיכולוג שיעזור לאותו אדם להבין את עצמו. לעומת זאת, אדם שכל יציאה מביתו נמשכת ארבע שעות, כיוון שהוא צריך לחזור ולבדוק שוב ושוב אם הוא כיבה את האורות בביתו, הוא במצוקה קשה שדורשת פתרון מיידי. אין כל הצדקה למנוע מאדם כזה טיפול תרופתי כדי לאפשר לפסיכולוג לטפל כמה שנים במקורות הראשוניים והעמוקים של בעייתו. ■67
